Juízes mandam planos de saúde pagarem plásticas

A negativa de planos de saúde para cobrir os custos de plástica reparadora após cirurgia bariátrica – conhecida como “redução do estômago” -, vem levando alguns consumidores a travar uma batalha na Justiça. Sentenças têm obrigado as operadoras a pagar tanto pela realização do procedimento, como indenização por danos morais.

A cirurgia bariátrica é uma alternativa quando o excesso de peso representa risco ao paciente. De acordo com o Ministério da Saúde, 60,3% dos brasileiros adultos apresentam excesso de peso, o equivalente a 96 milhões de pessoas. Ou seja, é um problema de saúde pública.

O número desses procedimentos vem aumentando nos últimos anos. Para se ter uma ideia, se em 2011 os planos de saúde realizaram 27.610 cirurgias bariátricas, em 2016 foram 50.443. Em 2019, 52.699 e no ano passado, reflexo da pandemia, houve queda de cerca de 13%, com 46.419 procedimentos. Os dados são da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). Segundo a entidade, das pessoas que se submetem à bariátrica, entre 11% e 14% precisam de uma plástica.

A “redução de estômago” já está inserida no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que faz com que os planos de saúde tenham que cobrir os custos. Porém, só a cirurgia reparadora para o abdome também faz parte dessa lista, segundo o advogado Columbano Feijó, sócio do escritório Falcon, Gail, Feijó e Sluiuzas Advogados.

A saída é o Judiciário. Segundo Feijó, os tribunais têm compreendido que “sobra de pele”, geralmente retirada por meio da cirurgia reparadora, é uma sequela da bariátrica de grande importância para a saúde. “A sobra de pele dificulta higiene, desenvolve dermatite, assaduras, entre outros problemas. Além da questão física, tem também a questão psicológica, que é muito significativa”, destaca.

“O Judiciário vem sendo muito favorável em relação a isso e entende que a retirada de pele é a própria continuação da bariátrica”, afirma a advogada Estela Tolezani, do Vilhena Silva Advogados. “Não é questão só estética”.

Os pacientes têm recorrido ao Judiciário tanto para garantir a realização da cirurgia reparadora, quanto para pedir o pagamento de indenização por danos morais às operadoras. “A pessoa já está em sofrimento e passar por uma negativa tem sido considerado uma prática abusiva dos planos”, explica Feijó.

Uma dessas indenizações foi concedida pela juíza Mariana Silva Rodrigues Dias Toyama Steiner, da 1ª Vara Cível da Comarca de Santo André (SP). Ela determinou ao plano de saúde pagar, por danos morais, o valor de R$ 3,5 mil e que o convênio autorize ou custeie as cirurgias, com as próteses e materiais cirúrgicos necessários, conforme indicação médica (processo nº 1018014-41.2019.8.26.0554).

Entendimento semelhante teve a juíza Joice Sofiati Salgado, da 2ª Vara da Comarca de Jardinópolis (SP). Ela considerou que a autora sofreu negativa de cobertura contratual justamente quando mais necessitou da observância da finalidade contratual (nº 1000480-70.2019.8.26.0300). “O consumidor já está moralmente abalado quando precisa enfrentar um problema de saúde e, aproveitando-se da fragilidade imposta pela própria situação, a ré vale-se de subterfúgios para impedir a realização de procedimento médico”, declara na decisão.

“Tais circunstâncias evidenciam os danos morais suportados pela autora, passíveis de indenização”, escreveu a juíza. A indenização foi fixada em R$ 5 mil, “considerada compatível com o sofrimento experimentado pela requerente, bem como atende aos critérios de fixação da indenização por dano moral”.

Em Ariquemes (RO) uma moradora poderá ser indenizada em R$ 10 mil por uma operadora de plano de saúde, também por danos morais, após ter tido procedimento cirúrgico negado. No voto, o relator, juiz José Torres Ferreira, destacou que “se o plano de saúde prevê a cobertura do procedimento denominado ‘cirurgia bariátrica’, o custeio do tratamento deve abranger todos os procedimentos complementares necessários ao pleno restabelecimento da segurada, a exemplo das patologias oriundas do pós-operatório como, por exemplo, o excesso de pele do corpo e das mamas” (nº 7000379-60.2019.8.22.0002). Cabe recurso das decisões.

Para a advogada Estela Tolezani, os planos de saúde entendem que se o procedimento está fora do rol da ANS, não devem cumprir. “Mas o rol é exemplificativo e não taxativo”, diz. “A medicina evolui diariamente e não usar o que tem de mais moderno na medicina não seria correto com o paciente”, complementa.

Procurada, a Federnação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa 15 grupos de operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde e odontológicos, disse que cabe à ANS definir as coberturas obrigatórias dos planos de saúde. Por isso, segundo a federação, as discussões sobre coberturas devem ocorrer no âmbito da ANS e não no Judiciário.

Para o caso específico de cirurgia plástica reparadora após cirurgia de redução de estômago, a FenaSaúde diz existir no rol de procedimentos a abdominoplastia (referente apenas ao abdome). “A FenaSaúde entende que as operadoras devem custear aqueles constantes do rol de procedimentos e eventos em saúde e dos contratos firmados.”

A ANS confirma que os planos são obrigados a cobrir apenas a abdominoplastia, após a bariátrica. “Quanto aos demais procedimentos reparadores (dermolipectomia de coxas, braços, costas, lifting etc.), informamos que estes não constam do mencionado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – Resolução Normativa nº 465/2021 e, portanto, não possuem cobertura obrigatória”, diz a entidade em nota. Fonte: Valor Econômcio – Por Gilmara Santos — De São Paulo 23/12/2021

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