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STJ: Acordo encerra disputa sobre reembolso de planos de saúde

Um acordo encerrou o processo em que a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) daria a última palavra sobre a forma de reembolso dos planos de saúde.

Os ministros tinham começado a julgar se as operadoras têm que cobrir integralmente as despesas dos consumidores com tratamentos particulares, em rede não credenciada, ou se podem limitar a devolução a preços e tabelas previstos em contrato. O STJ está dividido sobre o assunto.

Na Seção, o único voto proferido era favorável aos consumidores. A relatora, ministra Nancy Andrighi, entendeu pelo reembolso integral em sessão realizada em março. O ministro Raul Araújo havia pedido vista na ocasião e o julgamento seria retomado hoje com o voto dele.

A ministra Nancy Andrighi publicou hoje decisão em que reconhece o acordo e o envia ao Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) para homologação (EAREsp 1924105).

O julgamento era importante porque a 2ª Seção do STJ uniformiza o entendimento a ser seguido nos julgamentos das turmas de direito privado – a 3ª e a 4ª. Atualmente, as essas turmas têm entendimentos divergentes sobre o tema. A 3ª turma entende que o reembolso deve ser integral enquanto a 4ª Turma permite limitações.

Caso

O tema estava sendo julgado em recurso apresentado por um cliente da Amil contra decisão da 4ª Turma do STJ que negou o reembolso integral, reformando decisões da Justiça de São Paulo.

No processo, o consumidor indica que precisou se submeter a uma cirurgia de urgência para tratamento de hérnia de disco e, mediante prévia autorização da operadora, realizou o procedimento em um hospital não credenciado.

Após a realização da cirurgia e alta hospitalar, o cliente encaminhou o pedido administrativo de reembolso das despesas médicas, que somaram R$ 12 mil. A Amil não o reembolsou e respondeu que realizaria o pagamento de apenas R$ 531,54.

A operadora defendeu, na ação, que o contrato celebrado com o consumidor prevê o reembolso de despesas correspondentes a assistência prestada fora da rede credenciada, mas nos limites da tabela de honorários médicos praticada pelo plano. Não poderia, portanto, ser obrigada a arcar com um risco que não assumiu na contratação.

Urgência

A relatora, ministra Nancy Andrighi, havia votado pelo reembolso integral considerando que o atendimento ocorreu em caráter de urgência. Apontou, ainda, que a operadora autorizou previamente a cirurgia e ainda destacou o teor da cláusula contratual de reembolso.

Para os desembargadores do TJ-SP, a cláusula seria imprecisa, sem apontar de forma clara, inteligível e direta o valor devido a título de ressarcimento.

Acordo

A Amil avisou o STJ do acordo em 27 de abril. Na sequência, o consumidor pediu a desistência do processo por causa do fechamento da negociação.

A relatora citou decisão da Corte Especial – em que ficou vencida – no sentido de que salvo os casos em que são identificadas razões de interesse público na uniformização da jurisprudência ou hipóteses em que evidenciada a má-fé processual, mesmo quando iniciado o julgamento colegiado e pendente de pedido de vista, algum motivo posterior que leve a perda de objeto (motivação para propor uma ação) torna prejudicado o julgamento.

A ministra ponderou que apesar de o caso concreto tratar de uniformização de jurisprudência, considera que a pretensão do consumidor é a aplicação de entendimento já consolidado na Corte, no sentido de que a operadora do plano de saúde deve reembolsar o valor integral das despesas médicas efetuadas pelo segurado, quando considerada, pelas instâncias de origem, abusiva a cláusula limitativa prevista no contrato.

“Não há evidência de que a desistência dos embargos de divergência seja fruto de má-fé processual, a indicar o intuito de manipulação da jurisprudência ou do quórum de votação, de modo que, ressalvado meu posicionamento pessoal, deve ser deferido o pedido”, afirma a relatora, na decisão sobre o acordo. Fonte: Valor Econômico – Por Beatriz Olivon, Valor — Brasília 10/05/2023

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