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STJ: Plano de saúde deve cobrir tratamento para síndrome de Down e lesão cerebral

A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por unanimidade, reconheceu a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir sessões de equoterapia prescritas tanto para beneficiário com síndrome de Down quanto para beneficiário com paralisia cerebral. Recentemente, os ministros já haviam estabelecido entendimento semelhante em relação a tratamento de autismo.

Com base nessa posição, a turma negou dois recursos especiais interpostos pela Unimed, nos quais a cooperativa médica questionava a cobertura do tratamento com equoterapia para criança com paralisia cerebral e a cobertura de tratamento multidisciplinar – inclusive com equoterapia –, por tempo indeterminado e com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada, para criança com síndrome de Down.

Nos dois casos, a operadora de saúde foi condenada pelas instâncias ordinárias a custear os tratamentos das crianças. Ao STJ, a Unimed alegou que a equoterapia não encontra previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), motivo pelo qual ela não poderia ser compelida a fornecer tal cobertura. Além disso, a operadora sustentou não ser possível o custeio fora da rede credenciada.

Equoterapia

A relatora dos recursos, ministra Nancy Andrighi, recordou que diversas manifestações da ANS sobrevieram ao julgamento realizado pela 2ª Seção do STJ, no EREsp 1.889.704, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

A ministra destacou que o fato de a síndrome de Down e a paralisia cerebral não estarem enquadradas na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essas condições que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.

Sobre a equoterapia, Nancy Andrighi ressaltou que o Conselho Federal de Medicina e o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional se manifestaram pelo reconhecimento do tratamento como método a ser incorporado ao arsenal de métodos e técnicas direcionados aos programas de reabilitação de pessoas com necessidades especiais.

“Nessa toada, foi editada a Lei 13.830/2019, que reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (artigo 1º, parágrafo 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica”, declarou a relatora.

Obrigação da operadora

A ministra afirmou que a obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário. Apenas na hipótese de não haver prestador credenciado é que ela tem o dever de garantir o atendimento com profissionais escolhidos pela família fora da rede, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022.

“Constata-se que as instâncias de origem condenaram a Unimed ao cumprimento de obrigação de fazer autorizando e custeando o tratamento pleiteado, porém, em não havendo profissionais capacitados em sua rede credenciada (como para a equoterapia e a fonoaudiologia pelo método Prompt), deverá custear os profissionais particulares diretamente ou por meio de reembolso”, concluiu a relatora.

Os números dos processos não foram divulgados em razão de segredo judicial. Fonte: Valor Econômico – Por Valor, Com STJ — Brasília 13/06/2023

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